בהגשת טופס תלונה זה, אני מאשר/ת שהמידע שסופק מדויק ואמיתי ככל ידיעתי. אני מבין/ה כי תלונה זו תיבחן על ידי הצוות הרפואי של המרפאה וייתכן שתועבר לרופא המטפל להערכה.
אני מאשר/ת למרפאה להשתמש במידע ובתמונות שסיפקתי לצורך הערכת תלונתי ומתן מעקב רפואי הולם. אני מבין/ה כי מתן מידע כוזב או מטעה עלול להשפיע על טיפול בתלונתי.
אני מכיר/ה בכך שחתימתי להלן מהווה אישור מחייב מבחינה חוקית של התנאים לעיל.